Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere: Verificati aici.

Septicemie
Boli Infectioase
02 Noiembrie 2009 18:48


Septicemia reprezinta o modalitate de evolutie a mai multor infectii umane si animale, caracterizata prin incapacitatea sistemului imun de a limita infectia, cu o evolutie grava si risc letal important.
Cele mai multe septicemii sunt produse de bacterii, dar pot fi produse si de catre fungi, mai ales in conditiile unei aparari imune deficitare. In
prin evolutia unei proces septicemic se disting mai multe etape:
- prezenta unei porti de intrare a agentului patogen
- constituirea unui focar primar - situat, de cele mai multe ori, in vecinatatea portii de intrare, unde agentul patogen se multiplica si de unde va disemina in organism
- diseminarea hematogena - agentii patogeni pornesc de la focarul primar, se raspandesc in alte locuri din organism
- formarea de metastaze septice - acestea apar secundar diseminarii germenilor - aceste focare intretin si amplifica prezenta in sange a germenilor.

Septicemia presupune si afectarea grava a starii bolnavului prin numarul mare de sisteme si organe afectate, cu deficiente functionale ale acestora. Sindromul de deficienta organica multipla este definit prin prezenta semnelor de decompensare a cel putin trei sisteme majore sau organe vitale:
- sistemul cardiocirculator
- aparatul respirator
- aparatul excretor
- sistemul hematopoietic
- decompensarea functiilor hepatice
- afectarea sistemului nervos central

Termenul de sepsis denumeste un sindrom inflamator febrili intens, cu tahipnee si tahicardie. Se considera ca septicemia este o forma particulara de sepsis, caracterizata prin evolutia agrava, spre amplificarea procesul patologic, prin diseminare hematogena a focarelor septice si absenta tendintei de stoparea  a procesului din partea sistemului imun al organismului. Sansele de vindecare sunt nule in absenta tratamentului antibiotic de lunga durata, care este necesar pentru sterilizarea focarelor septice din organism.

Exista o mare varietate de agenti patogeni ce care pot determina septicemie. Totusi, nu orice germen poate determina o evolutie septicemica - cazul bacterilor care nu au capacitate invaziva (bacilul difteric, Clostridium tetani, Clostridium botulinum - care isi exercita actiunea patogenica prin elaborarea de toxine). De asemenea, bacteriile care au o buna capacitate antigenica cauzeaza mai rar septicemie, pentru ca determina un raspuns imun viguros.
Majoritatea cazurilor de septicemie sunt determinate de germeni multirezistenti la antibiotice, mai ales bacterii de spital. Acestia sunt, cel mai frecvent, stafilococi, bacili gram negativi, anaerobi. Anumite comorbiditati predispun la evolutie septicemica cu anumiti patogeni - cei care folosesc droguri cu administrare intravenoasa fac mai frecvent infectii cu stafilococ, pacientii spitalizati fac forme severe cu bacterii multirezistente, selectionate de tratamente antibiotice multiple.

Identificarea portii de intrare a germenului poate avea o valoare diagnostica. Poarta de intrare cutanata se asociaza mai frecvent cu implicarea stafilococilor, poarta de intrare genitourinara cu bacili gramnegativi sau enterococi iar poarta de intrare genitala cu multipli germeni aerobi sau anaerobi.
Bacteriile supravietuiesc apararii imune de la nivelul portii de intrare, se multiplica la acest nivel. Focarul infectios primar poate fi depistat la examenul clinic - daca este vorba de poarta de intrare cutanata se poate depista un abces sau flegmon. Bacteriile implicate au capacitate invaziva crescuta, secreta anumite enzime care le permit trecerea in circulatie (de exemplu stafilococii secreta coagulaze). La nivel local se produc mici tromboze in capilare, care vor fi antrenate in circulatie, vor emboliza la distanta, in circulatia sistemica sau in cea pulmonara. De asemenea, germenii pot difuza pe cale limfatica sau prin intermediul unor celule ale sistemului imun (macrofage) care pot fagocita bacteriile, vor fi mobilizate in circulatie si vor elibera agentii patogeni in alte locuri. Aceasta diseminare se deosebeste de bacteriemie (care semnifica prezenta agentilor patogeni in sange) prin faptul ca procesul este continuu, repetitiv, prin diseminare de la nivelul focarelor secundare. Organul cel mai frecvent afectat de metastazele septice este plamanul, pentru ca are o retea capilara bogata, unde se opresc majoritatea trombilor septici. Din acest motiv, la pacientii cu septicemie bronhopneumonia este frecvent intalnita. Diseminarea la nivelul sistemului nervos central este de o gravitate extrema.

Se considera ca septicemia apare la persoanele care au o capacitate de aparare deficitara, insa nu absenta. Acestea din urma au cu evolutie letala fara sa mai dezvolte procesul septicemic, pentru ca capacitatea de aparare este prabusita. De asemenea, septicemia nu apare la persoanele care au un status imun integru, pentru ca acestea limiteaza infectia in stadiul de focar primar.

Septicemia se caracterizeaza prin eliberarea in circulatie a unor mediatori ai inflamatiei: factorul de necroza tumorala alfa (care are efect de inducere a febrei, ca antitumoral), interleukina 1 (care este cel mai important factor de producere a febrei, stimuleaza producerea de limfocite), interleukina 2 (care creste secretia de anticorpi), interleukina 6 (are un rol similar cu interleukina 2), leucotriene (efecte inflamatorii la nivel vascular), prostaglandine (vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare), interferon, radicali liberi.

Manifestari clinice

Incubatia este dependenta de starea sistemului imun, agresivitatea agentul patogen si marimea inoculului de la poarta de intrare. Cele mai scurte incubatii au fost observate in cazurile septicemiilor cu poarta de intrare genitala.
Septicemia debuteaza in majoritatea cazurilor cu aparitia febrei, care poate fi oscilanta in cursul zilei (febra de tip septic prezinta valori crescute mai ales seara), nesistematizata sau in platou. Febra in platou se intalneste mai ales in infectiile osoase sau in empiemele pulmonare.

Starea generala este alterata, cu astenie, cefalee, greata, inapetenta, varsaturi, agitatie psihomotorie.
La aceste manifestari clinice se adauga manifestarile caracteristice focarelor metastatice. Afectarea pulmonara este sugerata de: tuse, dispnee, junghi costal, cianoza.
Sugestive pentru septicemie sunt emboliile septice cutanate cu aspect hemoragic, care se afla diseminate pe trunchi sau la nivelul membrelor.
La examenul clinic se constata hipotensiune arteriala, tarhicardie, dispnee, tahipnee, icter, hepatomegalie, splenomegalie, semne de iritatie meningeana, afectarea renala (oligurie).

Diagnostic de laborator

Investigatiile biologice pune in evidenta existenta unui sindrom inflamator intens - fibrinogen crescut, VSH accelerat. Este prezenta leucocitoza cu neutrofilie, dar aceiasi semnificatie o are prezenta neutropeniei cu leucopenie. Leucopenia apare din cauza inhibitiei medulare determinata de produsii toxici microbieni. Din cauza inhibitiei medulare poate aparea anemie importanta. Trombocitele de cele mai multe ori valori crescute (trombocitoza infectioasa), dar poate exista si trombocitopenie in cazurile de inhibitie toxica medulara si coagulare diseminata intravasculara. Afectarea renala se manifesta prin cresterea creatininei si ureei serice. Septicemia se asociaza cu tulburari acidobazice - acidoza metabolica prin cresterea de acid lactic, din cauza aparitiei metabolismului anaerob. Afectarea pulmonara agraveaza acidoza, pentru ca plamanul joaca un rol compensator. Exista tendinta la crestere a nivelului potasiului seric, din cauza afectarii renale precum si datorita suferintei celulare (in urma agresiunii potasiul iese din celulele lezate).
In septicemie apare hiperglicemie tranzitorie, din cauza descarcarilor hormonale care apar in cursul reactiei de aparare.

Septicemia se asociaza cu edem cerebral, pulmonar sau edeme sistemice (care sunt o consecinta a insuficientei renale acute). Afectarea hepatica se manifesta prin cresterea transaminazelor serice. Electroforeza arata cresterea proteinelor de faza acuta.

Forme de septicemie in functie de poarta de intrare

Septicemia chirurgicala - apare mai ales dupa interventii chirurgicale la nivelul tubului digestiv sau sistemului cardiovascular. De obicei exista un singur agent patogen implicat. Interventiile chirurgicale se insotesc, de cele mai multe ori, de antibioticoterapie, astfel ca evolutia acestui tip de septicemie este mai degraba subacuta.

Septicemia cu poarta de intrare urinara
- are ca factor favorizant cateterismul vezical, plasarea de sonde vezicale, alte manevre de explorare instrumentala a tractului urinar sau bolile neurologice care determina pareza vezicala. Aceste septicemii sunt cauzate mai ales de bacili gramnegativi - Escherichiae coli, piocianic, Enterobacter, Proteus.

Septicemia cu poarta de intrare genitala
- asociaza, de cele mai multe ori, bacteriile aerobe si anaerobe, au evolutie severa si letalitate mare tocmai din cauza acestei asocieri bacteriene si suprafetei mari a portii de intrare. Din cauza toxicitatii mari bacteriene evolutie se poate face spre necroza uterina.

Septicemia cu poarta de intrare cutanata - este determinata mai ales de stafilococ (stafilococ auriu, sau in cazuri mai rare de stafilococ coagulazonegativ). Evolutie severa au au septicemiile care sunt cauzate de stafilococul rezistent la antibiotice. Stafilococul determina afectare osteoarticulara (artrita septica, osteomielita) si pulmonara (necroza pulmonara cu aparitia unui tablou radiologic caracteristic). Septicemia stafilococica are un grad de letalitate crescut. Septicemiile cu poarta de intrare cutanata pot fi cauzate si de infectia cu - streptococi, corynebacterii. Septicemia din antraxul cu poarta de intrare cutanata care evolutie fulminanta, letala in aproape toate cazurile.

Evolutia septicemiilor se face spre deces in absenta tratamentului antibiotic. Exista cazuri rare care se pot vindeca spontan, dar cu aparitia de sechele. Mortalitatea generala sub tratament este de aproximativ 10 %, este crescuta mai ales la persoanele cu deficit imun important, la varstnici. Mortalitatea este mai mare in cazurile cu bacili gramnegativi si stafilococ.

Diagnostic

Diagnosticul este complex si se poate pune cu usurinta atunci cand sunt prezente toate semnele si simptomele precum si modificarile caracteristice de laborator. Prezenta portii de intrare, febra inalta, stare generala alterata, criteriile de sepsis, afectarea multiorganica sugereaza diagnosticul de septicemie. Diagnosticul este mai dificil atunci cand nu se identifica poarta de intrare, in stadiile precoce, inainte sa apara focarele metastatice.
De mare importanta pentru conduita terapeutica sunt: existenta unor comorbiditati, localizarea portii de intrare (care poate sugera, dupa cum a fost aratat anterior, etiologia), eventualele tratamente antibiotice anterioare, spitalizarea anterioara (care sugereaza implicarea unor bacterii multirezistente la tratament). De asemenea, are importanta prezenta unor metastaze septice particulare - afectare osoasa sau articulara (implicare stafilococica), etc.

Diagnosticul etiologic se face prin izolarea germenului cauzal: hemocultura (pe mediu anaerob si aerob, sunt necesare cel putin 2 - 3 hemoculturi), culturi de la nivelul focarului primar si focarelor metastatice. Identificarea bacteriana are importanta prin posibilitatea testarii rezistentei la antibiotice.

Tratament

Tratamentul septicemiei este complex, se face intr-o sectie de terapie intensiva, pentru a avea posibilitatea corectarii multiplelor dezechilibre metabolice. Tratamentul antibiotic trebuie inceput cat mai rapid, dar inainte de instituirea acestuia trebuie recoltate probele biologice pentru a permite identificarea germenului. Tratamentul antibiotic recurge la asocieri de mai multe preparate antimicrobiene calea de administrare este parenterala pentru a se asigura concentratii eficiente de antibiotic.
Tratamentul antibiotic are doua etape - tratament de prima intentie si tratament antibiotic dupa obtinerea culturilor si identificarea speciei bacteriene si testarea sensibilitatii acesteia la antibiotice.
Tratamentul antibiotic de prima intentie trebuie sa tina seama de poarta de intrare, eventualele tratamente antibiotice anterioare, spitalizarile recente care sugereaza probabilitatea etiologica.

Durata administrarii antibioticelor este dependenta de evolutia fiecarui caz. In general nu este mai mica de 4 saptamani, si este prelungita in cazul afectarii osoase si articulare precum si in endocardita.
Evolutia favorabila este sugerata de remisiunea febrei. Persistenta febrei peste 7 zile se poate datora - existentei unor focare care trebuie drenate chirurgical, ineficientei tratamentului antibiotic din cauza rezistentei microbiene. De asemenea, febra poate persista ca o reactie de sensibilizare la antibiotice.

Tratamentul patogenic consta in monitorizarea functiilor vitale intr-o sectie de terapie intensiva, reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, monitorizarea functiei renale. Edemul cerebral este tratat cu depletive cerebrale si corticoterapie. Colectiile purulente trebuie drenate pe cale chirurgicala.

terapiamedicala.ro




Ultima modificare 07 Noiembrie 2010 22:13
 

Adaugati comentariu

Cod de securitate
Reincarcati