Tuberculoza
Pneumologie
03 Ianuarie 2012 13:59


Tuberculoza este o afectiune cauzata de infectia cu Mycobacterium tuberculosis.
De obicei, infectia este localizata pulmonar dar pot fi implicate si alte organe, in aproximativ o treime din cazuri.

Tuberculoza determinata de bacterii sensibile la tratament este o afectiune curabila. In lipsa tratamentului, tuberculoza are o mortalitate de 50 %, la 5 ani de la infectie.

Transmiterea se face de obicei pe cale aerogena, prin raspindirea particulelor infectante de la un pacient cu tuberculoza pulmonara la persoane sanatoase.

Tuberculoza este una dintre cele mai vechi afectiuni care au afectat umanitatea. Pentru ca persoanele cu infectie cronica prezentau un aspect de emaciere generala, in Grecia antica a fost folosit termenul de phthsis (emaciere) pentru a descrie aceasta afectiune.

Tuberculoza a devenit o majora problema de sanatate in timpul revolutiei industriale din cauza cresterii densitatii populatiei in orase.

Bacilul tuberculozei a fost descoperit in anul 1882 de Robert Koch.

Mycobacterium tuberculosis


Micobacteriile fac parte din familia Mycobacteriaceae, ordinul Actinomycetales.

La om cel mai frecvent agent etiologic care determina tuberculoza este Mycobacterium tuberculosis. Alte microorganisme inrudite pot provoca infectia tuberculoasa: Mycobaterium bovis (determinat tuberculoza transmisa prin lapte nepasteurizat ) sau Mycobaterium africanum (determina un numar mic de cazuri de tuberculoza in Africa Centrala si de Vest).

Mycobacterium tuberculosis este inrudit cu Mycobaterium leprae, agentul etiologic al leprei.

Mycobacterium_tuberculosis_8438_lores

Mycobacterium tuberculosis este un bacil subtire, cu dimensiuni cuprinse intre 0, 5 si 3 microni. Este slab aerob si nu produce spori.

Micobacteriile sunt neutre la coloratia gram si nu se coloreaza cu usurinta. Dupa realizarea coloratiei, bacteriile nu pot fi decolorate cu acid alcool, de unde provine denumirea de bacili acid alcoolorezistenti (BAAR).

Rezistenta la actiunea acizilor este cauzata de continutul mare al peretelui in acizi micolici, care sunt acizi grasi cu lant lung si care prezinta legaturi incrucisate intre lanturi si alte lipide ale peretelui celular.

Alte specii ca reprezinta acid alcoolorezistenta sunt: Nocardia, Rhodococcus, Isospora, Cryptosporidium.

Lipidele din peretele celular al micobacteriilor sunt legate de peptidoglicani. Din aceasta cauza permeabilitatea peretelui celular pentru diverse substante este redusa, ceea ce explica ineficienta antibioticelor clasice asupra acestui microorganism.

Epidemiologie


Mycobacterium tuberculosis se transmite cel mai frecvent pe cale aeriana, prin intermediul particulelor infectante, care ajung in aer prin tuse, stranut sau vorbire.
Picaturile mici se usuca rapid, iar cele mai mici dintre acestea, cu diametru mai mic de 5 microni, pot ramane suspendate in aer mai multe ore, cu posibilitatea patrunderii in caile aeriene.
In timpul unui acces de tuse sunt eliberate aproximativ 3 000 particule infectante.
O alta cale de transmitere a fost reprezentata de laptele nepasteurizat cu Mycobaterium bovis.
Transmiterea transcutanata si transplacentara sunt foarte rare.

Pentru transmiterea infectiei sunt importante gradul de infectiozitatea al pacientului cu tuberculoza, durata contactului, intimitatea si mediul in care are loc contactul.
Pacientii cu tuberculoza a caror sputa contine Mycobacterium tuberculosis vizibil la microscop au cel mai important rol in raspandire infectiei. Acesti pacienti prezinta o cantitate importanta de bacili si au de obicei boala pulmonara cavitara sau tuberculoza a tractului respirator (tuberculoza endobronsica sau laringiana).

Persoanele cu tuberculoza care au frotiu din sputa negativ sunt mult mai putin contagiosi.

Sansa de infectie creste in aglomerarile umane in camere prost ventilate.

Riscul de aparitie a bolii


Nu toate persoanele expuse la bacilul tuberculos dezvolta boala.
Riscul de aparitie a tuberculozei dupa infectare depinde de mai multi factori care tin de gazda, cum ar fi: nivelul de eficienta al imunitatii celulare, susceptibilitatea individuala.

Tuberculoza care apare imediat dupa infectare se numeste tuberculoza primara. Aceasta forma este frecventa la copiii cu varsta de pana la 4 ani. Aceasta forma este frecvent severa si diseminata, dar de obicei nu este transmisibila.

Atunci cand infectia este dobandita la o varsta mai mare, sistemul imun este mai dezvoltat si are posibilitatea de a limita cel putin temporar raspandirea infectiei.
Pentru cele mai multe persoane cu imunitate normala, limitarea infectiei dureaza unul sau 2 ani. Bacilii pot persista timp indelungat si se poate reactiva pentru a produce tuberculoza secundara, care este contagioasa.

Se estimeaza ca doar 10 % dintre persoanele care au venit in contact cu Mycobacterium tuberculosis dezvolta in cele din urma tuberculoza activa.

Dezvoltarea bolii mai este favorizata de reinfectie, care semnifica o noua infectie la o persoana care a fost infectata anterior.

Varsta este un factor semnificativ al riscului de aparitie a tuberculozei dupa infectare. Incidenta tuberculoasa cea mai inalta este constatata la sfarsitul adolescentei si la adultul tanar. La femei, incidenta tuberculozei este maxima intre 25 si 34 ani.
Riscul de aparitie a tuberculozei creste la varstnici, probabil datorita scaderii apararii imune.

O varietate de afectiuni favorizeaza dezvoltarea tuberculozei active. Una dintre cele mai importante afectiuni care favorizeaza tuberculoza este coinfectiacu HIV, care inhiba imunitatea celulara. Riscul de aparitie este direct proportional cu gradul de imunodepresie.

Alte afectiuni cunoscute a creste riscul de aparitie al tuberculozei active sunt: silicoza, leucemia, limfoamele, cancere solide, hemofilia, insuficienta renala cronica, diabetul zaharat insulinodependent, tratamentul imunosupresor, malnutritia, gastrectomia. De asemenea, prezenta unor leziuni tuberculoase vechi, fibroase constituie un risc important de boala activa.

In cazul tuberculozei netratate, aproximativ o treime dintre pacienti decedeaza in decurs de 1 an dupa diagnostic si o jumatate in decurs de 5 ani.

Mortalitatea este mai mare la persoanele care prezinta frotiu de sputa pozitiv.

Dintre supravietuitori, 60 % prezinta remisiune spontana, iar restul continua sa elimine bacili tuberculosi.

Tratamentul adecvat duce la vindecare in majoritatea cazurilor. Utilizarea necorezpunzatoare a medicamentelor antituberculoase, desi duce la scaderea mortalitatii, mai poate determina aparitia unui numar mare de cazuri cronice contagioase, frecvent cu bacili rezistenti.

Sistemul imun in tuberculoza


Interactiunea bacililor tuberculosi cu gazda umana incepe atunci cand sunt inhalate particulele infectioase.

Cei mai multi bacili inhalati sunt retinuti in caile aeriene superioare si sunt expulzati de catre celulele ciliate ale mucoasei. O parte dintre bacili, de obicei mai putin de o zecime, ajung la nivelul alveolelor pulmonare.

La acel nivel se gasesc celule cu rol imunitar numite macrofage, care au rol de a distruge in mod nespecific bacteriile, prin fagocitoza.

La nivel alveolar, macrofagele pot limita multiplicarea bacteriilor sau rezistenta bacililor tuberculosi este mare la actiunea macrofagelor si acestea sunt distruse. In plus, din circulatia sanguina sunt atrase monocite, care sunt celule cu capacitate fagocitara si care la randul lor se pot transforma in macrofage.

Aceste stadii initiale ale infectiei sunt de obicei asimptomatice.

La doua pana la 4 saptamani de la infectie apar doua evenimentele suplimentare: o reactie de distrugere tisulara si o reactie de activare a macrofagelor.

Reactia de distrugere tisulara este rezultatul unei reactii patologice imune de tip intarziat la diferite antigene tuberculoase iar rezultatul este distrugerea macrofagelor neactivate care contin bacili in diviziune.

Reactia de activare a macrofagelor este un fenomen normal, care determina stimularea activitatii macrofagelor pentru a distruge bacili tuberculosi.

Prin acumularea unui numar mare de macrofage activate la sediul leziunii primare se formeaza leziunile granulomatoase (tuberculii).

Aceste leziuni mai contin limfocite precum si macrofage activate. Aceasta reactie de distrugere tisulara instalata recent este singurul eveniment capabil sa limiteze cresterea bacililor tuberculosi in interiorul macrofagelor. Se constata distrugerea macrofagelor dar si necroza solida precoce in centrul tuberculului.
Mycobacterium tuberculosis poate supravietui in acest mediu, dar cresterea sa este inhibata de catre presiunea scazuta a oxigenului sau de pH ul scazut. Unele dintre aceste leziuni se pot vindeca prin fibroza si calcificare, iar altele sufera o evolutie ulterioara.

Evenimentele imune in tuberculoza sunt complexe. Imunitatea mediata celular are un rol foarte important. Se elibereaza numeroase citokine si interferon gama, care activeaza macrofagele pentru a distruge bacili fagocitati.

Limfocitele T elibereaza interferon gama si alte limfokine. Limfocitele T se aglomereaza in jurul centrului leziunii si pot neutraliza eficient bacili tuberculosi fara a determina distructie celulara.

In partea centrala a leziunii materialul necrotic capata un aspect de branza moale denumit necroza cazeoasa.

Chiar si atunci cand are loc vindecarea leziunii pot ramane bacili viabili in interiorul macrofagelor sau in materialul necrotic, timp de mai multi ani sau pentru toata durata vietii pacientului. Aceste leziuni se pot calcifica mai tarziu.

Intr-un numar mai mic de cazuri, activarea macrofagelor este redusa si cresterea bacililor tuberculosi poate fi inhibata doar prin intensificarea reactiei de hipersensibilitate intarziata, care determina distrugere tisulara.
Leziunea are tendinta de extindere continua iar tesuturile inconjuratoare sunt lezate progresiv.

In centrul leziunii materialul cazeos se lichefiaza. Peretii bronsici, vasele sanguine sunt invadate si distruse cu formarea unor caverne. Materialul cazeos lichefiat contine un numar mare de bacili, care este drenat prin bronsii.
Multiplicarea bacteriilor este importanta in peretii cavernelor si acestia pot disemina in caile aeriene si in mediul inconjurator prin intermediul sputei expectorate.

In stadiile initiale ale infectiei, bacilii sunt transportati de obicei de catre macrofage spre ganglionii limfatici regionali, de la care pot disemina extensiv spre multe organe si tesuturi. Leziunile rezultate pot suferi aceeasi evolutie ca cea a leziunilor pulmonare, cu toate ca majoritatea lor au tendinta de vindecare.

La copiii mici cu imunitate naturala slab dezvoltata, diseminarea poate determina tuberculoza miliara sau meningita tuberculoasa cu evolutie fatala.

Cele mai importante celule implicate in apararea impotriva Mycobacterium tuberculosis sunt: macrofagele (care fagociteaza direct bacilii) si limfocitele T (care produc citokine).

La persoanele cu infectie HIV, numarul de limfocite T CD4 este redus, ceea ce are ca rezultat cresterea riscului de infectii severe cu Mycobacterium tuberculosis.

In acelasi timp cu aparitia imunitatii se dezvolta si hipersensibilitatea de tip intarziat la Mycobacterium tuberculosis. Acesta este un tip de reactie patologica imuna, evidentiata prin testul cutanat la tuberculina. Acest test cutanat detecteaza infectia cu Mycobacterium tuberculosis la persoanele asimptomatice. Mecanismele celulare responsabile de acest test sunt legate de prezenta limfocitelor T helper (CD4) care au fost sensibilizate anterior si sunt atrase la locul unde a fost efectuat testul. La acest nivel limfocitele prolifereaza si produc citokine.

Cea mai importanta limitare a reactiei la tuberculina este lipsa specificitatii de specie micobacteriana.

Simptome si semne


O clasificare uzuala a tuberculozei este:
• tuberculoza pulmonara
• tuberculoza extrapulmonara

Inainte de aparitia infectiei HIV, 80 % dintre cazurile de tuberculoza erau reprezentate de tuberculoza pulmonara. La pacientii cu infectie HIV, pana la doua treimi din cazuri pot prezenta si manifestari extrapulmonare.

Tuberculoza pulmonara


Tuberculoza pulmonara este clasificata in tuberculoza primara si tuberculoza secundara.

Tuberculoza pulmonara primara


Aceasta forma de tuberculoza este urmarea unei infectii initiale cu Mycobacterium tuberculosis. Se intalneste frecvent la copii si se localizeaza la nivel pulmonar inferior si mijlociu. Leziunea tuberculoasa care se formeaza dupa infectie este de obicei periferica si se asociaza cu adenopatie hilara sau paratraheala.
In cele mai multe cazuri leziunea se vindeca spontan si poate fi evidentiata mai tarziu prin prezenta unui nodul calcificat.

La persoanele cu deficite imunitare, tuberculoza pulmonara primara poate determina rapid simptome.
Leziunea initiala creste in dimensiuni si exista mai multe modalitati de evolutie. Patrunderea bacililor in spatiul pleural se asociaza cu revarsat pleural, care poate sa dispara spontan sau in cazurile mai severe se transforma in empiem tuberculos.

In cazurile severe, leziunea primara creste rapid in dimensiuni iar centrul se necrozeaza, cu aparitia unei cavitati.

La copiii mici tuberculoza este aproape intodeauna insotita de adenopatie hilara sau mediastinala, din cauza diseminarii bacililor din plamani. In unele cazuri, ganglionii limfatici mariti de volum pot determina compresia bronsiilor cu obstructie partiala sau totala.

Diseminarea bacililor pe cale sanguina poate determina cele mai severe manifestari ale infectiei primare. Bacilii pot ajunge in diverse organe unde determina leziuni granulomatoase.

La persoanele imunodeprimate putem constata tuberculoza miliara sau meningita tuberculoasa.

Tuberculoza secundara pulmonara


Aceasta forma de tuberculoza mai este cunoscuta sub denumirea de tuberculoza de tip adult sau tuberculoza de reactivare.
Rezulta din reactivarea unei infectii latente si este localizata de obicei in segmentele apicale si posterioare ale lobilor pulmonari superiori.

Se pot constata diverse forme de la infiltrate mici pana la cavitate extinsa. Dupa ce se formeaza cavernele, continutul necrozat si lichefiat poate ajunge in caile respiratorii, cu formarea unor leziuni secundare in interiorul plamanilor.

Afectare extinsa a segmentelor sau lobilor pulmonari determina pneumonia tuberculoasa.

In lipsa tratamentului, aproximativ o treime dintre pacientii cu tuberculoza pulmonara severa decedeaza. In restul cazurilor, se constata un proces de remisiune spontana asociat cu o evolutie cronica. La acesti pacienti exista zone fibrotice, care se pot calcifica, concomitent cu leziuni cavitare in alte zone ale plamanilor. Aceste persoane pot elimina bacili in mediul inconjurator.

Cu tratament corespunzator, cei mai multi dintre pacientii prezinta un raspuns favorabil, cu cresterea in greutate, ameliorare a starii generale, diminuare a tusei, in decurs de cateva saptamani.

Simptomele in tuberculoza se instaleaza treptat si constau in principal din:
febra
• scadere in greutate
• lipsa poftei de mancare
• transpiratii nocturne
• astenie
• tuse - initial neproductiva apoi asociata cu sputa purulenta, frecvent cu striuri cu sange
• hemoptizia franca - poate sa apara in urma erodarii unui vas localizat in peretele unei caverne
• durere toracica - poate fi cauzata de unele leziuni situate sub pleura sau din cauza tusei persistente care determina oboseala musculara

Cele mai frecvente modificari pe hemograma sunt anemia usoara si leucocitoza.

Tuberculoza extrapulmonara


Cele mai frecvente localizari extrapulmonare sunt, in ordinea frecventei:
• ganglionii limfatici
• pleura
• tractul urogenital
• oasele si articulatiile
• meningele
• peritoneul

Teoretic pot fi afectate toate organele.

Din cauza cresterii incidentei infectiei HIV tuberculoza extrapulmonara este intalnita mai frecvent in prezent.

Tuberculoza ganglionara


Este frecventa mai ales la pacientii infectat cu HIV. Este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale tuberculozei pulmonare. Sunt afectati mai ales ganglionii din regiunile cervicale si supraclaviculare.

Initial ganglionii limfatici sunt discret mariti de volum, apoi se pot inflama si pot prezenta un traiect de fistula, prin care dreneaza cazeum. Examenul histologic arata leziuni granulomatoase. Culturile pot fi pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis pana la 80% din cazuri.

Aceasta forma de tuberculoza trebuie deosebita de unele neoplazii cum ar fi limfoamele si carcinoamele metastatice.

Tuberculoza pleurala


Afectarea pleurala este frecventa in tuberculoza primara, din cauza patrunderii unui numar de bacili in spatiul pleural.
Daca revarsatul pleural este redus, nu sunt prezente simptome.

Daca revarsatul pleural este in cantitate mare poate determina febra, durere toracica si dispnee.

Diagnosticul este pus de obicei dupa efectuarea unei toracocenteze, cu recoltare a lichidului pleural. Lichidul are o culoare galbuie, uneori este hemoragic. Concentratia proteinelor este crescuta iar glucoza este normala sau scazuta. In stadiile initiale pot predomina polimorfonuclearele neutrofile iar in stadiile mai avansate predomina limfocitele.

Mycobacterium tuberculosis este rar identificat pe frotiul direct din lichid, iar culturile pot fi pozitive pana la o treime din cazuri.

Punctia pleurala poate fi necesara pentru diagnostic si arata prezenta granuloamelor sau prezenta bacililor.

Empiemul tuberculos este o complicatie mai putin frecventa. Apare prin patrunderea unui numar mare de bacili in spatiul pleural.
Revarsatul este purulent, contine multe limfocite iar frotiul efectuat este frecvent pozitiv.
Pe langa tratamentul antituberculos drenajului pleurale este necesar de obicei.
Empiemul tuberculos se poate complica cu fibroza pleurala severa si pneumopatie restrictiva.

Tuberculoza cailor aeriene superioare


Aceasta forma este aproape intodeauna o complicatie a tuberculozei pulmonare cavitare avansate.
Pot fi implicate: laringele, faringele, epiglota.

Este prezenta tuse cronica productiva asociata cu disfonie si disfagie. Alte manifestari depind de sediul afectarii.

Frotiul de sputa este frecvent pozitiv pentru Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculoza pericardica


Pericardita tuberculoasa poate fi urmarea progresiei directe a unui focar primar din interiorul pericardului, reactivarii unui focar latente sau rupturii unui ganglionul limfatic apropiat.

Aceasta forma apare mai frecvent la pacientul varstnic si la cel cu infectie HIV.

Debutul poate fi subacut sau acut cu febra, durere in spatele sternului si frecatura pericardica la auscultatie.

Daca se acumuleaza revarsate pleural rapid in cantitate mare pot sa apara simptome si semne de tamponada cardiaca.

Revarsatul pericardita este exsudat cu un numar mare de mononucleare. Revarsatul hemoragic este frecvent.

Culturile sunt pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis in o treime din cazuri.

In lipsa tratamentului, tuberculoza pericardica este de obicei fatala.

Complicatiile, care poate sa apara chiar in cazurile tratate corespunzator, includ pericardita cronica constrictiva cu ingrosarea pericardului, fibroza si uneori calcificare.

Tuberculoza genitourinara


Reprezinta 15 % din toate cazurile de tuberculoza extrapulmonara. Poate fi implicat orice portiune a tractului genitourinar. Apare din cauza diseminarii hematogene care urmeaza infectiei primare.

Sunt prezente simptome locale, fiind frecvente disuria, hematuria, polachiuria si durerea in flanc.

In unele cazuri, boala este descoperita tardiv, dupa constituirea unor leziuni severe renale.

Diagnosticul este pus de obicei prin efectuarea de culturi repetate din urina.

Tuberculoza genitala este mai frecventa la femei decat la barbati. Poate determina la femei infertilitate, dureri pelvine si tulburari menstruale. Pentru diagnostic sunt necesare probe bioptice obtinute prin chiuretaj.

La barbati, tuberculoza genitala afecteaza de obicei epididimul, cu aparitia unei formatiuni tumorale usor dureroase care poate sa dreneze la exterior.

Tuberculoza genitourinara raspunde favorabil la tratament.

Tuberculoza osteoarticulara


In prezent, tuberculoza osteoarticulara este descrisa mai ales la pacientii cu infectie HIV.

Sunt afectate mai ales articulatiile intervertebrale, coxofemurale si tibiofemurale. Tuberculoza vertebrala se mai numeste si spondilita tuberculoasa sau morbul Pott si afecteaza de obicei 2 sau mai multi corpi vertebrali adiacenti. La adulti sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare si lombare superioare. La copii localizarea este mai frecventa la nivelul vertebrelor toracice superioare.

Tuberculoza vertebrala afecteaza si discurile intervertebrale. Distributia corpilor vertebrali determina in fazele avansate aparitia cifozei.

De asemenea, tuberculoza vertebrala se poate insoti de formarea unui abces paravertebral. La nivelul coloanei vertebrale toracice abcesul poate difuza pana la nivelul peretelui toracic si este perceput ca o tumora.

Diagnosticul trebuie sa faca diferentierea fata de alte infectii sau tumori. Culturile sunt de obicei pozitive iar modificarile histologice sunt caracteristice. Pentru examenul histologic si pentru culturi sunt necesare recoltari bioptice.

O complicatie a tuberculozei vertebrale este paraplegia, care apare de obicei din cauza unui abces care comprima maduva. Parapareza este o urgenta medicala si necesita drenarea abcesului.

Tuberculoza articulatiilor coxofemurale determina durere si schiopatare.

Tuberculoza genunchiului determina durere si tumefierea articulatiei.

Daca este diagnosticata la timp, tuberculoza articulara raspunde la tratament. In lipsa tratamentului, articulatiile pot fi distruse. Cazurile severe necesita tratament chirurgical.

Tuberculoza gastrointestinala


Infectia tuberculoasa poate afecta orice segment al tractului gastrointestinal.

Cele mai frecvente localizari implicate sunt ileonul terminal si cecul. Durerea abdominala poate fi similara celei din apendicita acuta. Alte manifestari pot fi: diareea, hematochezia, febra, scadere ponderala, transpiratii nocturne, palparea unei formatiuni abdominale. Manifestarile pot simula boala Chron.

Tuberculoza rectala se poate manifesta prin aparitia unor fistule anale.

Peritonita tuberculoasa apare fie prin diseminarea directa a bacililor tuberculosi de la nivelul ganglionilor limfatici rupti sau a unor organe intrabdominale perforate, fie prin diseminare hematogena.

Simptomele peritonitei tuberculoase sunt: dureri abdominale nespecifice, febra, ascita. Diagnosticul diferential este dificil la pacientul cu ciroza, care poate de asemenea prezenta ascita. In peritonita tuberculoasa, lichidul de ascita este exsudat, cu continut crescut de proteine.

Diagnosticul in peritonita tuberculoasa se poate pune prin culturi pozitive din lichidul de ascita sau prin biopsia peritoneala.

Tuberculoza diseminata (miliaria)


Tuberculoza miliara apare prin diseminarea pe cale hematogena.

La copii, aceasta forma de tuberculoza apare in urma unei infectii primare iar la adulti apare fie din cauza unei infectii recente, fie din cauza reactivarii unui focar vechi.

Leziunile tuberculoase diseminate sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare galbuie, cu diametru de 1 - 2 millimetri.

Manifestarile clinice sunt nespecifice si depind de localizarea predominanta a afectarii.

Cele mai frecvente simptome sunt: febra, transpiratii nocturne, anorexie, astenie, scadere ponderala. Pot fi prezente simptome respiratorii cum ar fi tusea sau dispneea sau simptome abdominale.

Pacientul poate prezenta hepatomegalie, splenomegalie si limfadenopatie.

Un semn patognomonic pentru tuberculoza miliara este prezenta tuberculilor coroidieni la examenul oftalmologic. Acestia sunt prezenti pana la o treime din cazuri.

Radiografia toracica arata o imagine reticulonodulara miliara. La pacientii cu infectie HIV aspectul radiologic initial poate fi fara modificari patologice.
La examenul radiologic mai pot fi prezente infiltrate mari, infiltrate interstitiale si pleurezie.

Pacientii pot prezenta scaderea numarului de leucocite (leucopenie) sau, invers, cresterea numarului de leucocite (leucocitoza) cu cresterea numarului de neutrofile (neutrofilie).

La pacientii cu afectare hepatica severa transaminazele sunt crescute.

Testarea la tuberculina poate fi negativa pana la jumatate din cazuri.

Granuloamele pot fi prezente si in maduva osoasa, fiind puse in evidenta la biopsie.

Tuberculoza miliara este letala in lipsa tratamentului.

Tuberculoza miliara criptica este o forma rara, intalnita la varstnici, care are o evolutie cronica si se caracterizeaza prin usoara febra intermitenta, anemie si afectare meningeala care duce la deces.

Tuberculoza miliara areactiva este o forma acuta septicemica, care apare foarte rar si este cauzata de diseminarea masiva pe cale hematogena a Mycobacterium tuberculosis. Pancitopenia (scaderea numarului de elemente figurate din sange) este frecventa. Evolutia este rapida catre deces. La examenul necroptic sunt puse in evidenta leziuni multiple necrotice.

Meningita tuberculoasa


Tuberculoza sistemului nervos central reprezinta aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoza extrapulmonara.

Apare mai frecvent la persoanele infectate cu HIV si la copiii mici. Apare ca urmare a diseminarii pe cale hematogena a bolii pulmonare primare sau secundare sau din cauza rupturii unui tubercul in spatiul subarahnoidian.

In aproximativ jumatate din cazuri apar modificari la radiografia pulmonara.

Meningita tuberculoasa poate debuta insidios cu cefalee sau acut, cu confuzie, somnolenta, afectarea starii de constienta.

Are o durata de evolutie mai lunga decat meningita bacteriana. Implicarea nervilor cranieni este mai frecventa, mai ales a nervilor oculari.

Hidrocefalia este frecventa.

Examenul lichidului cefalorahidian extras prin punctie lombara este esential pentru diagnostic. Lichidul contine un numar mare de leucocite, cu numeroase limfocite (dar cu o predominanta a neutrofilelor in faza initiala), cu o concentratie crescuta de proteine si o concentratie scazuta a glucozei.

Examenului frotiului este pozitiv doar in 20% din cazuri iar culturile pana la 80% din cazuri.

In lipsa tratamentului meningita tuberculoasa este intodeauna fatala. Chiar si in conditiile unui tratament corect, aproape un sfert dintre cazurile tratate raman cu sechele neurologice.

Tuberculomul este o manifestare rara a tuberculozei, se prezinta sub forma unei leziuni inlocuitoare de spatiu si poate determina crize epileptice. Leziunile sunt vizibile la examenul computer tomograf sau de rezonanta magnetica nucleara. Pentru stabilirea diagnosticului este necesara biopsia.

Forme rare de tuberculoza extrapulmonara


Tuberculoza poate determina o serie de manifestari rar intalnite:
• la nivel ocular - corioretinita, uveita, conjunctivita, panoftalmie
• la nivel auricular - otita tuberculoasa - se manifesta prin pierderea auzului, otoree si perforatia membranei timpanice
• la nivel cutanat - infectie primara prin inoculare directa, abcese si ulcere cronice, leziuni miliare, eritem nodos
• la nivel corticosuprarenalian - semne de insuficienta corticosuprarenaliana
• tuberculoza congenitala - apare prin transmiterea transplacentara a bacililor tuberculosi la fat - afecteaza splina, ficatul, ganglionii limfatici si alte organe

Tuberculoza asociata cu infectia HIV


Riscul de aparitie a tuberculozei active la persoanele cu infectie HIV este crescut.
HIV are drept tinta celulele implicate direct in protectia impotriva tuberculozei.

Tuberculoza poate sa apara in orice stadiu al infectiei HIV. Manifestarile insa variaza in functie de stadiu.

Atunci cand imunitatea este partial compromisa, tuberculoza pulmonara se manifesta prin aspectul tipic de infiltrate superioare lobare, cu prezenta cavernelor, fara adenopatie semnificativa sau revarsat pleural.

In stadiile avansate se remarca infiltrate interstitiale difuze sau miliare, caverne reduse sau absente, adenopatie intratoracica.

Diagnosticul de tuberculoza la pacientul cu infectie HIV poate fi mai greu de facut, deoarece frotiurile de sputa sunt mai rar pozitive. De asemenea, modificarile radiologice pot fi atipice iar intradermoreactia la tuberculina poate fi negativa.

La pacientul cu infectie HIV tuberculoza extrapulmonara este mai frecventa decat in populatia generala. Diferite forme de tuberculoza extrapulmonara au fost observate pana la 60% din totalul cazurilor de tuberculoza.

Meningita tuberculoasa este mai frecventa in boala HIV avansata. Alte forme frecvente sunt tuberculoza ganglionara diseminata, pleurala si pericardica.

Diagnostic


Diagnosticul de tuberculoza este usor de facut la pacientii care prezinta un risc crescut si un aspect radiologic toracic clasic - infiltrate in lobii pulmonar superiori cu prezenta cavernelor.
Diagnosticul poate fi trecut cu vederea la persoanele fara factori de risc si cu aspect radiologic atipic.

Cavernele sunt cu atat mai frecvente pe radiografia pulmonara cu cat exista un timp mai mare intre debutul simptomelor si momentul diagnosticului.

Pacientii cu infectie HIV pot prezenta imagine atipica - infiltrate in regiunile inferioare, fara formare de caverne.

Tuberculosis

Un element de diagnostic este identificarea Mycobacterium tuberculosis la examenul microscopic al unei probe biologice, cum ar fi un frotiu din sputa expectorata sau dintr-un fragment tisular.
La persoanele cu suspiciune de tuberculoza pulmonara trebuie recoltate 3 probe de sputa, preferabil recoltate dimineata.

Diagnosticul definitiv depinde de izolarea si identificarea Mycobacterium tuberculosis dintr-o proba biologica, prin culturi. Probele trebuie inoculate intr-un mediu special. Bacili tuberculosi au crestere lenta, fiind necesare pana la 8 saptamani.

Prin utilizarea metodelor rapide de diagnostic, cu medii lichide, timpul necesar pentru izolare si stabilirea speciei a scazut la 2 - 3 saptamani.

Tulpina de Mycobacterium tuberculosis izolata poate fi testata pentru sensibilitatea la medicamentele principale utilizate in tratament: izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, streptomicina.

Intradermoreactia la tuberculina este utilizat larg pentru screeningul infectiei cu Mycobacterium tuberculosis. Metoda are o valoare limitata in diagnosticul tuberculozei active. Reactiile fals negative sunt frecvente la pacientii imunodeprimati si la cei cu tuberculoza agresiva.

Tratament


Exista 5 medicamente majore, considerate de prima linie in tratamentul tuberculozei:
• izoniazida
• rifampicina
• pirazinamida
• etambutol
• streptomicina

Aceste medicamente sunt recomandate pe baza activitatii bactericide si a ratei scazute de inducere a rezistentei.

Medicamentele utilizate doar pentru tratamentul pacientilor cu tuberculoza rezistenta la medicamentele din prima linie sunt:
• kanamicina
• amikacina
• capreomicina
• etionamida
• cicloserina
• levofloxacina
• ciprofloxacina

Unul dintre cele mai uzuale regimuri terapeutice include o faza initiala de doua luni in care majoritatea bacililor tuberculosi sunt omorati, prin administrarea de izoniazida, rifampicina si pirazinamida, urmata de o faza de continuare de 4 luni cu administrare de izoniazida si rifampicina.

Tratamentul este administrat cel mai frecvent zilnic pe toata durata curei sau poate fi administrat si intermitent (de doua sau 3 ori pe saptamana).

Bibliografie

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo Harrisons Principles of Internal Medicine, 17e Publisher McGraw-Hill Professional 17 edition (March 6, 2008)



Ultima modificare 03 Ianuarie 2012 14:09
 

Comentarii 

 
+1 #1 ion 2012-07-17 12:49
buna ziua
Raspundeti
 

Adaugati comentariu

Cod de securitate
Reincarcati